| Приложение на нискомолекулярен хепарин по време на бременност и след раждане |
|
В условията на епидемия и недостиг на някои лекарства, Министерството на здравеопазването съвместно с Изпълнителната агенция по лекарствата публикуваха разпореждания, които целят да осигурят достъпа на бременни жени до нискомолекулярен хепарин (НМХ) - напр. Fraxiparine (Nadroparin), Clexane (Enoxaparin) или Zibor (Bemiparin). Освен рецепта, пациентката трябва да представи в аптеката амбулаторен лист със заключение от лекар, че тя има нужда от лечение с НМХ. Кои жени е препоръчително да получават НМХ и в какви срокове е обект на спор поради пропуски в нормативната база и българският лекар се колебае от едната до другата крайност – да отрича напълно приложението на НМХ поради незнание или да изписва НМХ без съответните показания като презастраховка. В услуга на колеги и пациенти представяме препоръките на RCOG (Кралския колеж по акушерство и гинекология, Великобритания) за намаляване на риска от венозна тромбоемболия (ВТЕ) по време на бременност и след раждане, а сходни препоръки имат и други професионални организации. В България няма национални указания, които да следваме, а чуждестранните не са задължителни за нас, но са добър ориентир относно оценката на риска и поведението по време на бременност. Документът е издаден за първи път през 2004 г., след това е бил ревизиран през 2009 г. и 2015 г. Защо е важен този проблем Националният институт за здравни грижи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) е оценил, че приложението на НМХ намалява риска от ВТЕ при медицински и хирургични показания съответно с 60% и 70%. Следователно е разумно да се предположи, че този подход може значително да намали риска от ВТЕ при бременните жени и родилките. Белодробната емболия (БЕ) остава водеща пряка причина за майчината смърт във Великобритания. Добрата новина е, че се отчита се значително намаляване на майчината смъртност в резултат на БЕ от 1,56 на 100 000 бременни през 2003–2005 г. до 0,70 на 100 000 бременни през 2006–2008 г. Най-силно е намаляла смъртността от предродилна ВТЕ, както и след вагинално раждане. Прогресът се дължи на добрата медицинска практика, която RCOG препоръчва на лекарите във Великобритания с първата версия на този документ, публикувана през 2004 г. Седемдесет и девет процента и 89% от жените, починали от БЕ във Великобритания между 2003 и 2005 г. и между 2006 и 2008 г. съответно са имали откриваеми рискови фактори. Подобен дял (70%) от групата на британската система за акушерско наблюдение (UKOSS) с фатални и нефатални антенатални БЕ също има идентифицируеми рискови фактори. С други думи, ако приложим препоръките за оценка на рисковите фактори преди и по време на бременност и раждане, както и ако правим това съвестно и при всички жени, ще бъдем в състояние да открием и предотвратим огромен процент от случаите на бременни и родилки с ВТЕ. На кого и кога се прави оценка на риска от ВТЕ Документирана оценка на рисковите фактори за ВТЕ трябва да се направи на всички жени преди забременяване, при планиране на бременност, което е най-добрият вариант или в ранна бременност, още при първото посещение при лекаря за установяване на бременността. Оценката на риска трябва да се повтори в хода на бременността, ако жената е приета в болница по някаква причина или развие друг здравословен проблем. Оценката на риска трябва да се повтори отново в хода на раждането или веднага след раждането. На кои бременни жени се изписва НМХ и в какви срокове Нужда от НМХ за целия срок на бременността имат следните пациентки: 1. Висок риск - предишна ВТЕ, непровокирана от голяма хирургична интервенция 2. Междинен риск Прием в болница, хирургична процедура Предишна еднократна ВТЕ, провокирана от голяма хирургична интервенция (при наличие на допълнителен рисков фактор) Наследствена високорискова тромбофилия
Медицински съпътстващи заболявания напр.: рак; сърдечна недостатъчност; активен системен лупус, възпалителна полиартропатия или възпаление на червата (болест на Крон, улцерозен колит); нефротичен синдром; захарен диабет тип I с нефропатия; сърповидно-клетъчна анемия; настояща употреба на интравенозни наркотици 3. С четири или повече от следните рискови фактори:
Забележка: когато бременността е постигната чрез ин витро оплождане и бременната жена има три други рискови фактори. Нужда от НМХ с начало 28 г.с. и до края на бременността имат следните пациентки: 1. С три от следните рискови фактори:
2. С предишна еднократна ВТЕ, провокирана от голяма хирургична интервенция и липса на друг рисков фактор. Нужда от НМХ в първия триместър на бременността имат следните пациентки:
Нужда от НМХ в друг, индивидуално преценен срок на бременността имат следните пациентки:
Тези рискови фактори са потенциално обратими и могат да се развият в различни етапи на бременността, затова е важно да се прави текуща индивидуална оценка на риска при възникване на здравословен проблем. Нужда от НМХ след раждане имат следните пациентки: НМХ за 6 седмици след раждане: 1. С предишна ВТЕ 2. С високорискова тромбофилия 3. С фамилна история на ВТЕ и тромбофилия 4. При жени с продължаващи повече от 10 дни след раждане рискови фактори, като продължителен болничен престой, инфекция на раната или хирургия в пуерпериума 5. Всички жени, при които е била приложена профилактика с НМХ по време на бременността 6. С три или повече от следните рискови фактори:
НМХ за 10 дни след раждане: 1. С един от следните рискови фактори:
Забележка: ако има повече от 3 рискови фактори, трябва да се предложи удължаване на профилактиката с НМХ. 2. С два от следните рискови фактори:
Оценка на риска след раждане трябва да се прави на всяка жена поне един път след раждането и преди изписване. Забележки: ИТМ (BMI) е индекс на телесна маса, изчислява се като се раздели теглото (в кг) на ръста (в метри) на квадрат. Скорова оценка на рисковите фактори можете да намерите в статията Въпросник за оценка на риска от венозна тромбемболия. Списък с аптеките в Пловдив, които приоритетно се снабдяват и от които можете да закупите НМХ, ще намерите в статията Нискомолекулярни хепарини за бременни жени. В България нямаме официално приети от медицинската общност указания за приложението на НМХ по време на бременност. В указанията на други организации по света (напр. в САЩ, Канада, Англия, Австралия), като RCOG, NICE, ACOG, ACC, AHA, има препоръки да не се изследва D-dimer по време на бременност, тъй като бременността е състояние, при което прогресивно се повишава този маркер и не може по неговите нива да се прави прогноза за риска от тромбоза, както и поради това, че са докладвани състояния на фалшиво негативен д-димер и наличие на тромбози и прееклампсия. Затова учените по света смятат, че по време на бременност този маркер е ненадежден, носи минимална информация и не се препоръчва да се следи по време на бременност и в пуерпериума (времето след раждане). Също така има препоръка да се следи APTT само ако се прилага нефракциониран хепарин, но не и когато се прилага профилактична доза от НМХ. Бременните у нас са уязвими към оферти за диагностични тестове и лечение, които не са доказани. Забележка: през септември 2023 г. Българското дружество по акушерство и гинекология публикува Препоръки за превенция на белодробния тромбемболизъм по време на бременност и в пуерпериума, с което се запълни една съществена празнота. В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" – Пловдив можете да получите консултация от специалисти със сериозен опит и квалификация в областта на феталната медицина и да ви бъде издаден документ за нуждата от НМХ по време на бременността.
|
