Приложение на нискомолекулярен хепарин по време на бременност и след раждане

В условията на епидемия и недостиг на някои лекарства, Министерството на здравеопазването съвместно с Изпълнителната агенция по лекарствата публикуваха разпореждания, които целят да осигурят достъпа на бременни жени до нискомолекулярен хепарин (НМХ) - напр. Fraxiparine (Nadroparin), Clexane (Enoxaparin) или Zibor (Bemiparin). Освен рецепта, пациентката трябва да представи в аптеката амбулаторен лист със заключение от лекар, че тя има нужда от лечение с НМХ.

Кои жени е препоръчително да получават НМХ и в какви срокове е обект на спор поради пропуски в нормативната база и българският лекар се колебае от едната до другата крайност – да отрича напълно приложението на НМХ поради незнание или да изписва НМХ без съответните показания като презастраховка. В услуга на колеги и пациенти представяме препоръките на RCOG (Кралския колеж по акушерство и гинекология, Великобритания) за намаляване на риска от венозна тромбоемболия (ВТЕ) по време на бременност и след раждане, а сходни препоръки имат и други професионални организации. В България няма национални указания, които да следваме, а чуждестранните не са задължителни за нас, но са добър ориентир относно оценката на риска и поведението по време на бременност. Документът е  издаден за първи път през 2004 г., след това е бил ревизиран през 2009 г. и 2015 г.

Защо е важен този проблем

Националният институт за здравни грижи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) е оценил, че приложението на НМХ намалява риска от ВТЕ при медицински и хирургични показания съответно с 60% и 70%. Следователно е разумно да се предположи, че този подход може значително да намали риска от ВТЕ при бременните жени и родилките.

Белодробната емболия (БЕ) остава водеща пряка причина за майчината смърт във Великобритания. Добрата новина е, че се отчита се значително намаляване на майчината смъртност в резултат на БЕ от 1,56 на 100 000 бременни през 2003–2005 г. до 0,70 на 100 000 бременни през 2006–2008 г. Най-силно е  намаляла смъртността от предродилна ВТЕ, както и след вагинално раждане. Прогресът се дължи на добрата медицинска практика, която RCOG препоръчва на лекарите във Великобритания с първата версия на този документ, публикувана през 2004 г.

Седемдесет и девет процента и 89% от жените, починали от БЕ във Великобритания между 2003 и 2005 г. и между 2006 и 2008 г. съответно са имали откриваеми рискови фактори. Подобен дял (70%) от групата на британската система за акушерско наблюдение (UKOSS) с фатални и нефатални антенатални БЕ също има идентифицируеми рискови фактори. С други думи, ако приложим препоръките за оценка на рисковите фактори преди и по време на бременност и раждане, както и ако правим това съвестно и при всички жени, ще бъдем в състояние да открием и предотвратим огромен процент от случаите на бременни и родилки с ВТЕ.

На кого и кога се прави оценка на риска от ВТЕ

Документирана оценка на рисковите фактори за ВТЕ трябва да се направи на всички жени преди забременяване, при планиране на бременност, което е най-добрият вариант или в ранна бременност, още при първото посещение при лекаря за установяване на бременността.

Оценката на риска трябва да се повтори в хода на бременността, ако жената е приета в болница по някаква причина или развие друг здравословен проблем.

Оценката на риска трябва да се повтори отново в хода на раждането или веднага след раждането.

На кои бременни жени се изписва НМХ и в какви срокове

Нужда от НМХ за целия срок на бременността имат следните пациентки:

1. Висок риск - предишна ВТЕ, непровокирана от голяма хирургична интервенция

2. Междинен риск

Прием в болница, хирургична процедура

Предишна еднократна ВТЕ, провокирана от голяма хирургична интервенция (при наличие на допълнителен рисков фактор)

Наследствена високорискова тромбофилия

  • дефицит на антитромбин
  • дефицит на протеин С
  • дефицит на протеин S
  • фактор V Лайден хомозиготна мутация
  • протромбинова хомозиготна генна мутация
  • комбинация от фактор V Лайден хетерозиготна мутация и протромбинова хетерозиготна генна мутация

Медицински съпътстващи заболявания напр.: рак; сърдечна недостатъчност; активен системен лупус, възпалителна полиартропатия или възпаление на червата (болест на Крон, улцерозен колит); нефротичен синдром; захарен диабет тип I с нефропатия; сърповидно-клетъчна анемия; настояща употреба на интравенозни наркотици

3. С четири или повече от следните рискови фактори:

  • възраст над 35 години
  • наднормено тегло (ИТМ ≥ 30 kg/m2) преди бременност или в началото на бременността
  • 3 и повече раждания
  • пушене
  • големи разширени вени (симптоматични или над коляното или с флебит, оток / кожни промени)
  • текуща прееклампсия
  • продължително обездвижване, напр. параплегия, тазови болки с ограничаване на движенията, пътуване с продължителност над 4 часа
  • фамилна обремененост с непровокирана или естроген-провокирана ВТЕ при роднини от първа линия
  • ниско рискова тромбофилия (хетерозиготна мутация за  фактор V Лайден или в протромбиновия ген или наличие на антифосфолипидни антитела - персистиращ лупус антикоагулант и / или персистиращи умерени / високи титри антикардиолипинови антитела и / или β2-гликопротеин 1 антитела)
  • многоплодна бременност
  • ин витро оплождане / АРТ

Забележка: когато бременността е постигната чрез ин витро оплождане и бременната жена има три други рискови фактори.

Нужда от НМХ с начало 28 г.с. и до края на бременността имат следните пациентки:

1. С три от следните рискови фактори:

  • възраст над 35 години
  • наднормено тегло (ИТМ ≥ 30 kg/m2) преди бременност или в началото на бременността
  • 3 и повече раждания
  • пушене
  • големи разширени вени (симптоматични или над коляното или с флебит, оток / кожни промени)
  • текуща прееклампсия
  • продължително обездвижване, напр. параплегия, тазови болки с ограничаване на движенията, пътуване с продължителност над 4 часа
  • фамилна обремененост с непровокирана или естроген-провокирана ВТЕ при роднини от първа линия
  • ниско рискова тромбофилия (хетерозиготна мутация за  фактор V Лайден или в протромбиновия ген или наличие на антифосфолипидни антитела - персистиращ лупус антикоагулант и / или персистиращи умерени / високи титри антикардиолипинови антитела и / или β2-гликопротеин 1 антитела)
  • многоплодна бременност
  • ин витро оплождане / АРТ

2. С предишна еднократна ВТЕ, провокирана от голяма хирургична интервенция и липса на друг рисков фактор.

Нужда от НМХ в първия триместър на бременността имат следните пациентки:

  • ОХСС (остър хипестимулационен синдром) – след стимулация на овулацията

Нужда от НМХ в друг, индивидуално преценен срок на бременността имат следните пациентки:

  • всяка хирургична процедура по време на бременност или след раждането, с изключение на незабавното възстановяване на перинеум, напр. апендектомия, следродилна стерилизация
  • счупване на кост
  • хиперемезис гравидарум – ексцесивно повръщане, водещо до дехидратация
  • ОХСС (остър хипестимулационен синдром, само през първия триместър) след стимулация на овулацията по повод асистирана репродуктивна технология (АРТ), ин витро оплождане (IVF)
  • обездвижване (≥ 3 дни почивка в леглото) напр. поради болка в тазовия пояс, ограничаваща подвижността
  • текуща системна инфекция (изискваща интравенозни антибиотици или прием в болница), напр. пневмония, пиелонефрит, инфекция на раната след раждане
  • пътуване на дълги разстояния (> 4 часа)

Тези рискови фактори са потенциално обратими и могат да се развият в различни етапи на бременността, затова е важно да се прави текуща индивидуална оценка на риска при възникване на здравословен проблем.

Нужда от НМХ след раждане имат следните пациентки:

НМХ за 6 седмици след раждане:

1. С предишна ВТЕ

2. С високорискова тромбофилия

3. С фамилна история на ВТЕ и тромбофилия

4. При жени с продължаващи повече от 10 дни след раждане рискови фактори, като продължителен болничен престой, инфекция на раната или хирургия в пуерпериума

5. Всички жени, при които е била приложена профилактика с НМХ по време на бременността

6. С три или повече от следните рискови фактори:

  • възраст над 35 години
  • наднормено тегло (ИТМ ≥ 30 kg/m2) преди бременност или в началото на бременността
  • 3 и повече раждания
  • пушене
  • големи разширени вени (симптоматични или над коляното или с флебит, оток / кожни промени)
  • текуща прееклампсия
  • продължително обездвижване, напр. параплегия, тазови болки с ограничаване на движенията, пътуване с продължителност над 4 часа
  • фамилна обремененост с непровокирана или естроген-провокирана ВТЕ при роднини от първа линия
  • ниско рискова тромбофилия (хетерозиготна мутация за  фактор V Лайден или в протромбиновия ген или наличие на антифосфолипидни антитела - персистиращ лупус антикоагулант и / или персистиращи умерени / високи титри антикардиолипинови антитела и / или β2-гликопротеин 1 антитела)
  • многоплодна бременност
  • ин витро оплождане / АРТ

НМХ за 10 дни след раждане:

1. С един от следните рискови фактори:

  • с наднормено тегло (ИТМ ≥ 40 kg/m2)
  • след спешно цезарово сечение в хода на започнало раждане
  • повторен прием в болница след раждане или продължителен болничен престой над 3 дни
  • хирургична процедура след раждането, с изключение на незабавното (веднага след раждане) възстановяване на перинеум
  • медицински съпътстващи заболявания напр. рак; сърдечна недостатъчност; активен ситсемен лупус, възпалителна полиартропатия или възпаление на червата (болест на Крон, улцерозен колит); нефротичен синдром; захарен диабет тип I с нефропатия; сърповидно-клетъчна анемия; настояща употреба на интравенозни наркотици

Забележка: ако има повече от 3 рискови фактори, трябва да се предложи удължаване на профилактиката с НМХ.

2. С два от следните рискови фактори:

  • възраст над 35 години
  • наднормено тегло (ИТМ ≥ 30 kg/m2)
  • 3 и повече раждания
  • пушене
  • големи разширени вени (симптоматични или над коляното или с флебит, оток / кожни промени)
  • продължително обездвижване, напр. параплегия, тазови болки с ограничаване на движенията, пътуване с продължителност над 4 часа
  • фамилна обремененост с непровокирана или естроген-провокирана ВТЕ при роднини от първа линия
  • ниско рискова тромбофилия (хетерозиготна мутация за  фактор V Лайден или в протромбиновия ген или наличие на антифосфолипидни антитела)
  • многоплодна бременност
  • текуща прееклампсия
  • планово Цезарово сечение
  • продължително раждане (> 24 часа)
  • мануална ротация (верзио) или приложение на форцепс / вакуум-екстракция
  • мъртво раждане
  • преждевременно раждане (преди 37 г.с.)
  • следродилен кръвоизлив (> 1 литър / изискващ кръвопреливане)

Оценка на риска след раждане трябва да се прави на всяка жена поне един път след раждането и преди изписване.

Забележка: ИТМ (BMI) е индекс на телесна маса, изчислява се като се раздели теглото (в кг) на ръста (в метри) на квадрат.

Скорова оценка на рисковите фактори можете да намерите в статията Въпросник за оценка на риска от венозна тромбемболия.

Списък с аптеките в Пловдив, които приоритетно се снабдяват и от които можете да закупите НМХ, ще намерите в статията Нискомолекулярни хепарини за бременни жени.

В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" – Пловдив можете да получите консултация от специалисти със сериозен опит и квалификация в областта на феталната медицина и да ви бъде издаден документ за нуждата от НМХ по време на бременността.