Уважаеми колеги и пациенти, представяме ви извадка от указанието на БДАГ (Българско дружество по акушерство и гинекология) за добра медицинска практика, което намираме за много полезно както за специалистите, така и за хората, търсещи помощ и съвети относно тяхното репродуктивно здраве. С благодарност към хората, които са се постарали да съберат така необходимата информация в едно подробно и ясно указание. В този раздел сме отделили информацията, която се отнася за мъжете. В забележки към текста ви предоставяме подробна информация относно някои от необходимите стъпки за оценка на мъжете с репродуктивни затруднения.

Представената информация, базирана на подробна литературна справка, дава препоръки за провеждане на първоначалната консултация на двойки с репродуктивни проблеми, както и алгоритъм за първоначална оценка и изготвянето на подход за лечение.

Правилата са подготвени от работна група в състав:

• проф. д-р Таня Тимева – САГБАЛ "Д-р Щерев"
• проф. д-р Емил Ковачев – МУ Варна
• д-р Георги Стаменов – МБАЛ "Надежда"

Описаните препоръки включват:

• (1) първоначалната консултация на двойки с репродуктивни проблеми,
• (2) първоначална оценка на репродуктивните проблеми,
• (3) предпоставки за насока към репродуктивен специалист,
• (4) оценка на рисковите фактори, свързани с околната среда и начинът на живот,
• (5) оценка на мъжкия фактор за безплодие, включително и необходимата информация и предварителни изследвания за извършването на тази оценка.

1. Първоначална консултация на двойки, търсещи лечение по повод безплодие

• При двойки с репродуктивни проблеми се препоръчва на първоначалната консултация да пристъстват и двамата партньори.

Заб.: добра практика е да се провежда консултацията както с двойката, така и с всеки партньор поотделно. Понякога пациентите споделят с лекаря неща, които не са коментирали с партньора си.

• Двойки, които търсят консултация по повод съмнения за инфертилитет трябва да бъдат информирани, че 80% от двойките в общата популация постигат зачеване в рамките на 1 година, ако жената е на възраст под 40 години и не използват контрацепция и имат редовни сексуални контакти.
• От тези, които не заченат през първата година, около половината ще заченат през втората година (кумулативна успеваемост от 90%).

Заб.: стремежът на съвременната медицина е да не чака да се развие дадено заболяване, а да се откриват предразположенията към него. Затова и все повече мъже предварително се интересуват от репродуктивните си способности. Повече информация можете да намерите в статията Профилактична спермограма.

• Когато двойката има репродуктивен проблем, и двамата партньори трябва да бъдат информирани, че психологическият стрес при мъжа и жената може да има негативен ефект върху връзката и е вероятно да намали либидото и честотата на сексуалните контакти, което на свой ред да допринася за проблем с плодовитостта.
• Информирайте двойките, които имат притеснения за плодовитостта, че женската плодовитост, както и мъжката, макар и в по-малка степен, намаляват с напредването на възрастта.

2. Първоначална оценка на репродуктивните проблеми

• На двойките, които имат притеснения за забременяването, трябва да се предложи първоначална оценка на плодовитостта.
• Специален въпросник относно начина на живот и сексуалната история на партньорите трябва да се използва за идентифициране на хора с намалени шансове за зачеване.
• Трябва да се предложи първоначална оценка на плодовитостта, както и консултация относно подходящи опции за зачеване и на двойки, които не могат да осъществят вагинално сношение, или такова би било свързано с трудности за тях.

Заб.: има специално разработен въпросник за самооценка, който можете да намерите в статията Оценка на еректилната функция.

3. Насочване към репродуктивен специалист

• Медицинските лица трябва да определят безплодието и периодът от време, в което двойката опитва зачеване без успех, след което е необходимо да назначи допълнителни изследвания за причините и евентуално лечение.
• Жена в репродуктивна възраст, която не е заченала в рамките на 1 година с редовни сексуални контакти без предпазни средства, при отсъствие на известни причини за безплодие, трябва да се насочи към по-нататъшни изследвания заедно с партньора си.
• Препоръчва се лечение:

(1) след 12 месеца неуспешно зачеване след редовни сексуални контакти без предпазни средства при възраст на жената под 35 години,

(2) след 6 месеца неуспешно зачеване след редовни сексуални контакти без предпазни средства при възраст на жената 35-40 години и

(3) незабавна оценка и евентуално лечение при жени над 40 години.

По-ранно насочване към консултация с репродуктивен специалист за обсъждане на опции за зачеване, както и допълнителни изследвания и подходящо лечение е подходящо, в случаите когато жената е на възраст ≥ 35 години и/или има известна клинична причина или рискови фактори за безплодие.

Заб.: същото се отнася и за мъже, които са на възраст ≥ 50 години и/или има известна клинична причина или рискови фактори за безплодие.

Когато има планирано лечение, което може да засегне плодовитостта (напр. противотуморна терапия), се предлага незабавно насочване към репродуктивен специалист.

Заб.: повече за съхранението на фертилните способности при мъжа чрез криоконсервация можете да прочетете в статията Помощ при онкологични заболявания.

4. Оценка на рискови фактори, свързани с начина на живот и околната среда, които имат отношение към безплодието

Заб.: повече за рисковите фактори и възможностите за подобряване на здравословното състояние можете да прочетете в статията Здрав преди да станеш баща.

4.1. Употреба на алкохол

• Мъжете трябва да се информират, че консумация на алкохол до 3-4 напитки на ден не се свързва с намаляване на оплодителната способност.
• Мъжете трябва да се информират, че злоупотребата с алкохол има пагубно въздействие върху качеството на спермата.

Заб.: съветваме мъжете да се откажат от бирата не заради алкохола в нея, а поради наличието на ксеноестрогени - женски полови хормони от растителен произход.

4.2. Тютюнопушене

• Жените трябва да се информират, че пасивното пушене има вероятност да намали шансовете им за забременяване

Заб.: ние сме възприели тактиката да информираме и мъжете, че пасивното пушене има вероятност да намали шансовете за забременяване на тяхната партньорка.

• Мъжете пушачи трябва да се информират, че има установена връзка между тютюнопушенето и влошаването на спермалните показатели, и че отказът от тютюнопушене може да подобри както плодовитостта им , така и общото им здравословно състояние

Заб.: има огромно количество данни за вредата от тютюнопушенето върху редица здравословни параметри с отношение към фертилността, можете да прочетете и статията Тютюнопушене и репродуктивно здраве на мъжа.

4.3. Прием на кофеин

• Двойките трябва да бъдат информирани, че до момента няма еднозначни доказателства за връзка между приема на кофеин-съдържащи напитки (кафе, черен чай, кола) и проблеми с плодовитостта.

4.4. Прием на фолиева киселина

• Жени, които планират бременност трябва да бъдат информирани че приемът на хранителна добавка фолиева киселина преди зачеването и в периода до 12 гестационна седмица намалява риска от дефекти на невралната тръба в плода. Препоръчителната доза е 0.4 mg дневно, а за жени, които имат предишно раждане на дете с дефект на невралната тръба или са приемали анти-епилептични медикаменти, или имат диабет, се препоръчва по-висока доза от 5 mg дневно.

Заб.: този параграф се отнася за жените, но го оставяме и тук, тъй като смятаме, че тази препоръка е от голямо значение и е добре да се повтаря при всеки удобен момент. Повече за ползите от профилактиката можете да прочетете в статията Препоръка на FIGO за предконцепционен прием на витамин В9 (фолиева киселина).

4.5. Наднормено тегло

• Мъже с ИТМ 30 или по-висок трябва да се информират, че е възможно да имат намалена плодовитост.

4.6. Стягащо бельо

• Мъжете трябва да се информират, че е установена връзка между повишената температура в скротума и влошаването на качеството на спермата.

4.7. Професионални рискове

• Някои професии са свързани с излагането на вредни въздействия (йонизиращи лъчения, пестициди, вибрации, органични разтворители, тежки метали и пр.), които могат да повлияят негативно на плодовитостта при мъжа, затова трябва да се прави специална анкета за професионалните рискови вредни въздействия и да се предложат съвети за избягването или намаляването на тяхното излагане.

Заб.: повече за възможните увреждащи фактори от страна на професията можете да прочетете в статия Професионален риск и репродукция.

4.8. Прием на медикаменти (предписани и без рецепта) и хранителни добавки

• Някои медикаменти по лекарско предписание, както и такива отпускани без рецепта, а също и хранителни добавки, използвани в спорта, могат да повлияят на плодовитостта при мъжа и затова трябва да се прави специална анкета за прием на медикаменти и добавки и да се предложат при необходимост промени в приема.

Заб.: информация за лекарствата, които могат да имат негативно отношение върху мъжкия фертилитет, можете да намерите в статията Лекарства и сперматогенеза.

4.9. Честота и време на сексуалните контакти

• Двойки, които имат притеснения за плодовитостта си, трябва да бъдат информирани, че вагинални сношения на всеки 2 до 3 дни повишават шансът за бременност.

4.10. Допълваща / алтернативна терапия

• Двойки, които имат притеснения за фертилитета си, трябва да бъдат информирани, че към момента няма еднозначни категорични доказателства, че различните видове допълваща или алтернативна терапия за проблеми с плодовитостта са ефективни и повишават шансовете за забременяване и затова такива форми на лечение не се препоръчват до излизане на резултати от по-задълбочени изследвания.

5. Оценка на мъжкия фактор за безплодие

5.1. Необходима информация за първоначалния преглед

• Възраст на пациента
• Предишни опити за зачеване (партньор, резултат, усложнения)
• Педиатрична история: крипторхизъм, хипоспадия, усукване на тестисите, паротит, oрхит
• Развитие - възраст на настъпване на пубертета
• Използвани методи за контрацепция
• Честота на половия акт и евентуална сексуална дисфункция (либидо, ерекция и еякулация)
• Предишни хирургични операции (скротум, ингвинална област, корем, ретроперитонеум, простата, пикочен мехур), болнични престои, заболявания и наранявания (болести, свързани с пикочо-половата система, неврологични заболявания, увреждания на гръбначния стълб, респираторни инфекции и сексуално предавани болести)
• Приемане на медикаменти (вкл. стероидни хормони) и алергии
• Семейна история на вродени генетични дефекти и/или забавяне в развитието
• Предишни генетични изследвания или известен статус на носителство
• Излагане на опасни вещества и субстанции
• Прилагана радио- или химиотерапия
• Употреба на цигари, алкохол, наркотици

Заб.: на посочения линк ще намерите изчерпателен и подробен Въпросник за репродуктивна оценка на мъжа.

5.2. Необходими хормонални изследвания

• Минималните изследвания включват измерване на сермуните нива на фоликулостимулиращия хормон (ФСХ) и сутрешните нива на тестостерон
• Допълнителни изследвания, които могат да се препоръчат при определени индикации, са повторно измерване на сутрешния тестостерон, свободен тестостерон, лутеинизиращ хормон (ЛХ) и пролактин.

Стандартните хормонални профили и различни клинични проявления са представени в таблицата.

Хормонален профил при мъжа и различни клинични картини:

	Фоликулостимулиращ   хормон (ФСХ)	Лутеинизиращ   хормон (ЛХ)	Тестостерон	Пролактин
Хипогонадотропен хипогонадизъм	ниски нива	ниски нива	ниски нива	нормални или високи нива
Нарушена  сперматогенеза	високи или нормални нива	нормални нива	нормални нива	нормални нива
Тестикуларна недостатъчност Хипергонадотропен   хипогонадизъм	високи нива	високи нива	ниски нива	нормални нива
Пролактином	нормални или  ниски нива	нормални или ниски нива	ниски нива	високи нива

5.3. Необходими физикални прегледи

• Височина, тегло и индекс на телесната маса
• Вторични полови белези – окосмяване, мускулна маса, тип на затлъстяване
• Коремна и ингвинална област – белези от предишни операции
• Пенис – позиция на меатуса

Скротум:

• Тестиси – размер на тестисите, плътност, наличие на твърди образувания, позиция
• Епидидимис – наличие на кисти
• Vasa deferentia – агенеза, атрезия, гранулом
• Сперматична връв – варикоцеле

Заб.: в двете последователни статии можете да намерите алгоритъм за Диагностика на мъжкия инфертилитет - първа част и втора част.

5.4. Спермограма

Заб.: в този материал можете да намерите какви са изискванията преди да направите спермограма - Изисквания за спермалния анализ.

• Резултати от спермограма като част от първоначална оценка на плодовитостта трябва да се оценяват спрямо актуалните референтни стойности на Световната здавна организация (WHO 2010)

Заб.: актуалните норми можете да прочетете в превода на указанието на СЗО Спермален анализ - референтни стойности.

• обем ≥ 1.5 мл
• pH ≥ 7.2
• концентрация ≥ 15 млн/мл
• общо брой сперматозоиди в еякулат ≥ 39 млн
• общо подвижни (% прогресивно подвижни и непрогресивно подвижни форми): ≥ 40% подвижни и ≥ 32% прогресивно подвижни
• виталност ≥ 58% живи сперматозоиди
• морфология ≥ 4% нормални форми

• Ако резултатите от първата спермограма се отклоняват от нормата, трябва да се предложи повторен потвърдителен анализ, а при потвърждаване на резултатите и допълнителни изследвания (тест за ДНК фрагментация, морфология по Крюгер)

Заб.: какво означават термините в заключението на спермограмата можете да намерите в статията Спермален анализ - номенклатурни термини.

• Повторната спермограма трябва по възможност да се насрочи минимум 3 месеца след първата, за да се даде възможност за приключване на един цикъл на спермогенезата. Ако обаче са установени тежки отклонения в броя на сперматозоидите (азооспермия или олигозооспермия), повторната спермограма трябва да се направи възможно най-скоро.

Заб.: ето и пълен списък с лечебните заведения в България, в които можете да направите законна спермограма - Къде да направя спермограма.

• При силно изразена олигозооспермия (<5 млн сперматозоиди/мл) се препоръчват допълнителни изследвания – генетични изследвания (кариотипизиране и Y-хромозомни микроделеции)

Заб.: статията Причини за инфертилитет при мъжа ще ви даде яснота за основните причини за репродуктивни проблеми при силния пол.