| За предимствата на вътрематочната инсеминация |
|
В тази статия ви представяме мнението на проф. д-р Омбелет, който е добре познат на българската медицинска общност. Самият той нееднократно е посещавал България и е участвал в наши научни форуми. Статията му "Възраждането на вътрематочната инсеминация: данните, основани на доказателства, са променили картината" е публикувана в началото на 2018 г. и може да бъде прочетена в оригинал тук The revival of intrauterine insemination: evidence-based data have changed the picture. Информация за автора: Willem Ombelet
Абстракт Според редица висококачествени проучвания вътрематочната инсеминация (IUI) със сперматозоиди от партньора трябва да бъде първият избор при лечение на неизяснен стерилитет и при умерена субфертилност по мъжки фактор. IVF (ин витро оплождане) и ICSI (интрацитоплазмена спермална инжекция) са явно прекомерно използвани в тази избрана група инфертилни двойки. Ограничената стойност на IUI при лечението на безплодие, както е посочено в насоките на NICE от 2013 г., със сигурност е преждевременно изявление и трябва да бъде адаптирано към съвременните литературни данни. Налице са повече данни, основани на доказателства, за различните променливи, влияещи върху степента на успех след IUI. Може да се очаква, че тези констатации могат да доведат до по-добро разбиране и използване на IUI в близко бъдеще. Ключови думи: асистирана репродукция, вътрематочна инсеминация, IUI, NICE указания, качество на спермата, неизяснено безплодие
Асистираните репродуктивни технологии (ART) се считат за установена терапия за лечение на безплодие при множество клинични състояния. Той обхваща широк обхват от техники, при които най-популярни са вътрематочната инсеминация (IUI), ин витро оплождането (IVF) и интрацитоплазмената спермална инжекция (ICSI). Тъй като IUI е проста и неинвазивна техника, тя може да бъде изпълнена без скъпа инфраструктура с разумна успеваемост в рамките на три или четири цикъла. Това е безопасно и лесно лечение с минимални рискове и мониторинг. Впоследствие IUI има добра съвместимост с двойката (ниска степен на отпадане) и много малък риск за усложнения като OHSS (синдром на овариална хиперстимулация). Независимо от това, употребата на IUI като първи избор на лечение в случай на неизяснено безплодие и лек / умерен мъжки инфертилитет беше много спорна доскоро. Това се дължи на липсата на проспективни рандомизирани проучвания и големи проспективни кохортни проучвания, причинени от ниския бюджет, свързан с IUI, в сравнение с бюджета, свързан с други методи на асистирана репродукция, като IVF и ICSI. Големи многоцентрови проучвания, организирани от фармацевтичната индустрия, не се предлагат по отношение на IUI. Въз основа на резултатите от семинара на ESHRE (The European Society of Human Reproduction and Embryology, Европейско дружество за човешка репродукция и ембриология) през 2009 г. IUI се смяташе за лош заместител на IVF и свързан със значителна степен на многоплодни раждания. Препоръките са направени в отсъствието на подходящи проучвания и липса на данни за живородените деца (ESHRE, 2009). Също така не беше споменато, че високият процент на многоплодна бременност е наблюдаван най-вече извън Европа и е в резултат от използването на високи дози гонадотропини. Насоките на NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) от 2013 г. препоръчват в случай на неизяснен инфертилитет и неуспешно очаквателно поведение до две години да се премине директно към лечение чрез ин витро оплождане, което предполага, че IUI има силно ограничена стойност в лечението на безплодието. Добре известно е, че насоките на NICE са формулирани, като са използвани данните от няколко проучвания с очевидни недостатъци и без да се вземат предвид данните от HFEA (The Human Fertilisation and Embryology Authority), показващи среден процент на бременност в Обединеното кралство от 13% за цикъл IUI през 2011 и 2012 г. (Bhattacharya et al , 2008; Reindollar et al., 2010; Wordsworth et al., 2011; HFEA, 2015). Въпреки направените проучвания в Обединеното кралство, 96% от фертилните клиники продължават да предлагат IUI – обратно на препоръките на NICE (Kim et al., 2015; Nandi et al., 2015; Bahadur et al., 2016). Оттогава са публикувани редица отлични рандомизирани проучвания, подкрепящи стойността на IUI. В едно многоцентрово рандомизирано изпитване в Холандия ефективността на ин витро оплождане с единичен ембриотрансфер или ин витро в модифициран естествен цикъл е сравнена с ефективността на IUI-OS (стимулиране на яйчниците), като основен изходен параметър е раждане на живо и здраво дете. (Bensdorp et al., 2015). Успеваемостта при IUI-OS изглежда не по-ниска в сравнение с двете алтернативни стратегии на IVF, с относително ниска честота на многоплодна бременност. Изследването на преките разходи за здравеопазване в същата група пациенти с IUI се оказа най-рентабилната стратегия за хетеросексуалните двойки с лек мъжки фактор или неизяснено безплодие с лоша прогноза за забременяване чрез нормален коитус (Tjon-Kon-Fat et al., 2015). По повод годишната среща на ESHRE в Женева през юли 2017 г., бяха представени резултатите от две рандомизирани контролирани проучвания за IUI и неизяснено безплодие. Cindy Farquhar показа резултати, при които 201 двойки с 3-4 годишно неизяснено безплодие бяха рандомизирани да получат една от двете опции - три цикъла на IUI или очаквателно поведение (Farquhar et al., 2017a, 2017b). Наблюдават се 31% живородени деца в групата на IUI и 9% в групата с очаквателно поведение, трикратна разлика в резултата. В друго рандомизирано контролирано проучване, проведено в Холандия, IUI след стимулация с кломифен цитрат се оказа първа линия на лечение в сравнение с прилагането на ниска доза FSH (Danhof et al., 2017). Според гореспоменатите проучвания е очевидно, че използваме прекомерно ин витро оплождането за лечение на неизяснено безплодие. Анализът на данните от 2018 г. ясно показва, че препоръчването на IVF и ICSI с цел да доведе до бременност „възможно най-бързо“ игнорира предимствата на IUI напълно в случай на необясним и лек мъжки фактор на безплодие. Библиография: 4. Danhof N, Van Wely M, Koks C, et al. Hum Reprod. Ovarian stimulation in IUI cycles in couples with unexplained subfertility: Follicle stimulating hormone (FSH) or clomiphene citrate (CC) 2017;32:Supplement 1 (i4-i5) 5. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Hum Reprod Update. 2009;15:265–277. 6. Farquhar CM, Liu E, Armstrong S, et al. A randomized controlled trial of intrauterine insemination with clomiphene citrate stimulation compared with expectant management for women with unexplained infertility (The TUI study). Hum Reprod. 2017a;32:Supplement 1 (i5-) 8. HFEA. Latest UK fertility treatment data and figures: 2011- 2012 2015 11. NICE. Fertility problems: assessment and treatment London, 2013.
|
