|
Уважаеми пациенти, ако искате да получите нашето мнение по отношение на Вашето състояние, можете предварително да попълните бланката, като отбележите правилния отговор и попълните празните полета. Ако имате въпроси, на които се затруднявате да отговорите, те ще бъдат обсъдени с лекаря. Предоставената от Вас информация ще се съхранява конфиденциално и ще бъде използвана само с Ваше разрешение.
| Лични данни |
| Трите имена: |
| Дата на раждане: Професия: |
| Адрес: |
| E-mail адрес: Телефон: |
| Насочващ лекар |
| Име, фамилия: |
| Координати (тел. номер, адрес): |
| Данни за партньорката |
| Трите имена: |
Дата на раждане: Телефон:
|
| Анамнестични данни |
| 1. |
Моля, отбележете Вашите ръст в см .............. и тегло в кг ................. |
да |
не |
| 2. |
Алергии (Отбележете вида на алергията, срока на проява, прилагано лечение) |
да |
не |
| 3. |
Пушене (Ако пушите или сте пушили, отбележете колко цигари дневно и в какъв период от време)
|
да |
не |
| 4. |
Алкохол (Ако употребявате или сте употребявали алкохол, отбележете какво количество алкохол приемате на седмица или в какъв период от време сте употребявали)
|
да |
не |
| 5. |
Наркотици (Ако употребявате или сте употребявали наркотици, отбележете вида и количеството на наркотичното вещество, както и времето на употреба)
|
да |
не |
| 6. |
Активен спорт (Ако спортувате, отбележете какъв спорт, от колко време и с каква интензивност)
|
да |
не |
| 7. |
Анаболни стероиди (Ако употребявате или сте употребявали анаболни стероиди, отбележете вида и дозата, както и времето на употреба)
|
да |
не |
| 8. |
Карате ли мотоциклет или велосипед? Ако да, уточнете от колко време и с каква интензивност |
да |
не |
| Професионален риск |
| 9. |
Професията Ви свързана ли е с (уточнете вида и периода от време): |
да |
не |
| 9.1. |
- химикали |
да |
не |
| 9.2. |
- работа в седнало положение |
да |
не |
| 9.3. |
- радиация |
да |
не |
| 9.4. |
- шофиране |
да |
не |
| 9.5. |
- заваряване |
да |
не |
| 9.6. |
- радиолокация |
да |
не |
| 9.7. |
- топлина |
да |
не |
| 9.8. |
- високочестотно излъчване |
да |
не |
| 9.9. |
- друго |
да |
не |
| Андрологична история |
|
Имате ли в миналото си: |
| 10. |
Проблеми с разположението на тестисите в детството? Ако да, отбележете: едностранно (ляво / дясно) или двустранно |
да |
не |
| 11. |
Закъснял или липсващ пубертет? Ако да, уточнете какъв |
да |
не |
| 12. |
Лечение по повод уретрално течение, простатит, епидидимит, орхит, хламидия, микоплазма/уреаплазма, трихомонас, гонококи, други? Ако да, отбележете: година ........... лечение |
да |
не |
| 13. |
Операции по повод крипторхизъм, варикоцеле, хидроцеле, апендикс, херния, киста на епидидим, торзия на тестис, пикочен мехур, други? Ако да, отбележете: година ........... операция |
да |
не |
| 14. |
Травми в областта на корема, таза или гръбнака? Ако да, отбележете: година ............. вид травма |
да |
не |
| 15. |
Имате ли аномалии на пикочополовата система? Ако да, уточнете какви |
да |
не |
| 16. |
Имате ли варикоцеле (разширени вени на скротума)? Ако да, отбележете: едностранно (ляво / дясно) или двустранно |
да |
не |
| Сексуални практики |
| 17. |
Средно колко пъти седмично имате сексуални контакти ................. |
|
|
| 18. |
Имате ли еректилна дисфункция? Ако да, прилагате ли лечение, в какъв срок, с какви препарати и в какви дози |
да |
не |
| 19. |
Имате ли проблеми при сексуалния контакт? Ако да, от какво естество |
да |
не |
| 20. |
Използвате ли лубриканти? Ако да, какви |
да |
не |
| Общо здравословни проблеми |
| 21. |
Имате ли предишни общи заболявания? Ако имате, отбележете: година ............ заболяване ........................ лечение |
да |
не |
| 22. |
Имате ли настоящи заболявания, като диабет, високо кръвно налягане, наднормен холестерол? Ако имате, уточнете какви |
да |
не |
| 23. |
Прилагате ли в момента някакво продължително лечение? Ако да, посочете лекарствата и дозите |
да |
не |
| 24. |
Имате ли прекарана заушка (епидемичен паротит)? |
да |
не |
| 25. |
Ако да, била ли е придружена с орхит (възпаление на тестисите)? |
да |
не |
| 26. |
Някога прилагана ли Ви е химиотерапия? Ако да, уточнете кога, по какъв повод и с какви препарати |
да |
не |
| 27. |
Някога прилагана ли Ви е лъчетерапия? Ако да, уточнете кога и по какъв повод |
да |
не |
| Фамилна история |
| 28. |
Имате ли наследствени заболявания в рода си (напр. таласемия, диабет, кистозна фиброза,)? Ако да, отбележете какви |
да |
не |
| 29. |
Имате ли брат? |
да |
не |
| 30. |
Ако да, има ли деца? |
да |
не |
| 31. |
При него има ли открити проблеми, свързани с безплодие? Ако да, какви |
да |
не |
| 32. |
Имате ли роднини, които са имали проблеми със забременяването? Ако да, уточнете какви (напр. брат на майка Ви и т.н.) |
да |
на |
| История на безплодието |
| 33. |
Имате ли деца от: |
да |
не |
| 33.1. |
- настоящата партньорка. Ако да, уточнете брой, пол и възраст |
да |
не |
| 33.2. |
- предишна партньорка(и). Ако да, уточнете брой, пол и възраст |
да |
не |
| 34. |
Колко време правите опити за забременяване .........години ......... месеци |
да |
не |
| 35. |
Настоящата Ви партньорка била ли е бременна от друг партньор? Ако да, уточнете броя бременности и колко от тях са завършили с раждане |
да |
не |
| 36. |
Имате ли изследвания, свързани с безплодието? Ако да, какви: |
да |
не |
| 36.1. |
- спермограма |
да |
не |
| 36.2. |
- хормонални изследвания |
да |
не |
| 36.3. |
- микробиологични изследвания |
да |
не |
| 36.4. |
- биохимични изследвания |
да |
не |
| 36.5. |
- генетични изследвания |
да |
не |
| 36.6. |
- имунологични изследвания |
да |
не |
| 36.7. |
- биопсия на тестиса |
да |
не |
| 36.8. |
- други |
да |
не |
| 37. |
Правили ли сте консултация с: |
да |
не |
| 37.1. |
- уролог |
да |
не |
| 37.2. |
- ендокринолог |
да |
не |
| 37.3. |
- генетик |
да |
не |
| 37.4. |
- ембриолог |
да |
не |
| 37.5. |
- друг специалист |
да |
не |
| 38. |
При настоящата Ви партньорка прилагани ли са: |
да |
не |
| 38.1. |
- вътрематочна инсеминация. Ако да, година …....... изход |
да |
не |
| 38.2. |
- ин витро оплождане. Ако да, година …........ изход |
да |
не |
| 39. |
Има ли доказана причина за безплодието при вас като двойка? Ако да, уточнете каква |
да |
не |
40. Нещо друго, което желаете да обсъдите с лекаря?
В Център по репродуктивно здраве "Д-р Васил Даскалов" - Пловдив можете да направите консултация с висококвалифицирани специалисти в областта на репродуктивното здраве, като предварително попълните въпросника за оценка на репродуктивната функция при мъжа.
|
