Проследяване на бременност след инфертилитет

Бременността не слага край на инфертилитета, а поставя нови предизвикателства пред бременната жена и проследяващия бременността лекар. Тънкостите в проследяването на този особен вид бременност с риск изискват познаване на причините за инфертилитет, методите за неговото лечение и спецификата на отделните асистирани репродуктивни техники, медицинските особености на бременност, постигната след определен вид лечение, както и психиката на бременната жена и нейния партньор след инфертилитет. Статията отразява отношението на нашия екип към този проблем, базирано на многогодишния ни опит с рискови бременности.

Определение

Според медицинския стандарт "Акушерство и гинекология" безплодие (инфертилитет) е термин, който обединява три състояния:

  • невъзможност да се зачене (стерилитет),
  • невъзможност да бъде доизносена бременността, докато плодът стане жизнеспособен (недоизносване) и
  • нежизнеспособност на новороденото.

От биологична гледна точка стерилитет е неспособност за забременяване, въпреки редовните сексуални контакти (поне 2 - 3 пъти седмично), неприлагането на мерки за предпазване от бременност и липса на лактационна аменорея. От клинична гледна точка изследването и лечението на стерилитета трябва да започнат:

  • след повече от 18 месеца без настъпване на бременност, ако жената е на възраст до 29 години, а партньорът ѝ - до 39 години;
  • след повече от 12 месеца без настъпване на бременност, ако възрастта на жената и/или партньора ѝ надвишава възрастта по буква "а".

Законодателство

Наблюдение върху протичането на бременност с риск
Дейността може да се осъществи от специалист по акушерство и гинекология, което е регламентирано в Националния рамков договор, Приложение №17 Дейности на лекаря специалист по „Педиатрия” по програма „Детско здравеопазване”, на лекаря специалист по „Акушерство и гинекология” по програма „Майчино здравеопазване" и на лекаря специалист по профилактика на ЗЗОЛ от рискови групи.

Кодове по МКБ 10 за бременност с риск

Z35 Наблюдение върху протичането на бременността при жена, подложена на висок риск
Z35.0 Наблюдение върху протичането на бременността при жена с безплодие в анамнезата
Z35.1 Наблюдение върху протичането на бременността при жена с хабитуални аборти в анамнезата

Основни рискове и особености в проследяване на бременност след безплодие

1. Ранна диагностика на бременността

В очакване на положителния тест за бременност има колкото радостно нетърпение, толкова, а често и много повече тревога, страх от разочарование, особено при жени с повтарящи се загуби на плода, и това често води до нереалистични очаквания по отношение на възможно най-ранната диагностика на налична бременност. Затова прилагаме комбиниран подход – проследяваме серийно, през 48-72 ч., нивата на бета ЧХГ в кръвта и при достигане на стойности, позволяващи визуализация на плодния сак, предлагаме ултразвуков преглед с вагинален трансдюсер. Обикновено жените след инфертилитет са информирани, че този преглед не крие риск за бременността, но при някои по-тревожни пациентки можем да изчакаме и да установим бременността трансабдоминално. Трябва да се има предвид, че наличието на сърдечни пулсации е важен фактор за успокояване на бременната жена, затова и нашия стремеж е да установяваме сърдечната дейност възможно най-рано, а това при наличието на съвременно ултразвукова апаратура е възможно в много ранни гестационни срокове.

При ранното установяване на бременност след прилагане на стимулация на овулацията трябва да се има предвид, че визуализацията на един плоден сак не изключва възможността за наличие на повече ембриони, които да се визуализират на по-късен етап.

2. Локализация на бременността

Къде е разположена бременността е факт, който трябва да се установи също много рано, предвид рисковете при наличие на предишна извънматочна бременност, коремна хирургия или утежнена акушерска анамнеза. Освен за извънматочна бременност трябва да се мисли и за хетеротопична бременност – едновременното наличие на маточна и извънматочна бременност. Особен риск за бременната жена крие рядкото, но трудно за диагностика съчетание на вътрематочно разположен плоден сак и втори ембрион в маточния рог при прекъснати маточни тръби.

3. Остър хиперстимулационен синдром (ОХСС)

Стимулацията на овулацията крие рискове от развитие на ОХСС. Това е реакция на организма на жената след приложението на препарати за стимулация, като проявите му могат да възникнат както по време на стимулация (първичен ОХСС), така и по време на бременност (вторичен ОХСС). Синдромът може да се прояви от леко неразположение, нуждаещо се само от внимателно наблюдение до тежко състояние, което може да бъде животозастрашаващо и да налага хоспитализация и интензивно лечение.

Леките прояви на синдрома на ОХСС са относително често срещани и могат да се проявят като краткотраен дискомфорт в коремната област, гадене и повръщане, подуване на корема. Състоянието е сериозно, когато се покачват нивата на естрадиол в кръвта, има болка, покачване на телесното тегло, асцит, тахикардия, олигурия, нарушени лабораторни показатели – повишен хематокрит, левкоцитоза, електролитен дисбаланс, увеличени чернодробни ензими и понижен креатининов клиърънс. Бързото разпознаване на  ОХСС и адекватното му лечение са от ключово значение за неговото навременно овладяване, както и за добрия изход за бременността.

4. Многоплодна бременност

Стандартните рискове при многоплодна бременност, независимо от начина на забременяване, са добре известни. В огромния процент многоплодните бременности след лечение на инфертилитет са дизиготни. Монозиготните бременностти в общата популация са 0.3%. След IVF рискът за монозиготна бременност се увеличава на 2%. Ще отбележим и уникалното съчетание от моно- и дизиготни плодове, което е възможно при ембриотрансфер на няколко ембриона, при което единият се дели и се получават монозиготни близнаци, а вторият се развива самостоятелно и е на практика дизиготен по отношение на първите два.

При част от многоплодните бременности се предлага селективна ембриоредукция, която трябва внимателно да се обсъди с бъдещите родители, като се дискутират евентуалните ползи и рискове, датиране и методи на редукция, както и влиянието ѝ върху резултатите от антенаталния скрининг.

5. Проблеми с плацентацията

Някои данни сочат по-висок риск от ниско разположена и предлежаща плацента след ембриотрансфер. Оценката на плацентата е част от рутинната работа на акушер-гинеколога и начинът на зачеване не предполага по-различно отношение към тази част от неговите задължения.

6. Антенатален скрининг

Стандартното прилагане на дородов комбиниран (ултразвуков и биохимичен) скрининг (БХС) за хромозомни аномалии има някои особености при жени след инфертилитет. При хромозомно нормални бременности, постигнати след асистирана репродукция – класическо ин витро оплождане или интрацитоплазмена спермална инжекция (ICSI), медианата на един от биохимичните маркери, PAPP-A, е сигнификантно понижена в сравнение с бременностите, постигнати по естествен път или с други методи от асистираната репродукция, включително и след трансфер на замразен ембрион. Има и статистически незначими разлики в нивата на бета ЧХГ и в размера на нухалната транслуценция в групата след АРТ в сравнение с контролната група от спонтанно забременели жени. Тези особености водят до повишаване на процента фалшиво положителни резултати за риск от тризомия 21 (синдром на Даун), независимо от другите показатели при скрининга.

Затова при провеждане на БХС, освен стандартните параметри, трябва да се уточнят и следните допълнителни фактори – дали е прилагана стимулация на овулацията и с какви медикаменти, дали е приложена методика по ин витро оплождане, има ли трансфер на замразени ембриони и дали е използвана донорска яйцеклетка. Внимателно трябва да се определи гестационната възраст при бременности, постигнати чрез ин витро фертилизация (IVF), тъй като протоколите за стимулация са различни, както и дните за ембриотрансфер, затова вместо дата на последна редовна менструация се въвежда датата на овариална пункция – това респективно е датата на овулация.

Допълнително затруднение предизвиква използването на донорска яйцеклетка. Поради неясноти в законодателството бременните след IVF жени понякога не знаят дали бременността е с тяхна или с донорска яйцеклетка. В този случай ние практикуваме провеждаме два паралелни БХС – с данните на реципиента и с данните на донора. В случай, че възрастта на донора е неизвестна на реципиента, въвеждаме максимално допустимата от закона възраст за донорство на яйцеклетки.

Антенаталният скрининг се затруднява и в ситуациите на компрометирана многоплодна бременност, когато към деня на БХС съществува един или повече неразвиващи се ембриона. В такъв случай се предлага скринингът да се извърши само на базата на ултразвукови маркери.

7. Пренатална диагностика

Голяма част от жените, бременни след инфертилитет, са с повишени нива на резистентност и тревожност по отношение на рисковете при инвазивна пренатална диагностика (ИПД). Това важи особено при жени с повтарящи се спонтанни аборти, с многогодишно лечение на инфертилитет в анамнезата и при многоплодна бременност, както и при мъжки фактор на безплодие, налагащ инвазивни методики за добиване на сперматозоиди (TESA, PESA). Затова в ситуации след висок риск, изчислен на базата на БХС, предлагаме допълнително скринингово изследване - неинвазивен пренатален тест (НИПТ), при който от майчина кръв се изолира ДНК с трофобластен произход (cfDNA). При консултирането преди прилагането на ИПД трябва да се има предвид, че в сравнение с бременностите, постигнати по естествен начин, жените след стерилитет са по-малко склонни да прекъсват бременности с вродени заболявания, затова за вземане на правилно решение е нужно познаване на проблема и съвместната консултация с други специалисти. В зависимост от естеството на проблема ние предлагаме пренатално консултиране на бъдещите родители с генетик, неонатолог, кардиолог, лицево-челюстен хирург, специалист по редки болести, ортопед, психолог и т.н.

8. Проблеми с износването на бременността

След прилагането на техники от асистираната репродукция, има незначително увеличение на рисковете от преждевременно раждане, вътреутробна ретардация, ниско тегло на плода при раждане, както и по-висока перинатална смъртност. Всички изброени рискове се отнасят както за многоплодните, така и за едноплодните бременности и са мултифакторни като етиология, затова доброто познаване на придружаващите заболявания и предразположение при тези бременни и прилагането на адекватно лечение там, където е възможно, до голяма степен може да ги предотврати.

9. Вродени аномалии на плода

Увеличаването на риска от вродени аномалии е един от страховете на бременните след лечение на безплодие. Между 3 и 5% от новородените деца се диагностицират с вродени аномалии. Прилагането на IVF увеличава този риск по отношение на стомашно-чревни, сърдечно-съдови, уро-генитални и мускулно-скелетни аномалии, в частност септални дефекти на сърцето, атрезия на хронопровода, аноректална атрезия, хипоспадия и лицеви дефекти (цепки на устната и небцето). Въпреки относително по-високия риск с около 1% спрямо общата фертилна популация, абсолютният брой на  вродените заболявания след лечение на инфертилитет чрез АРТ е нисък. Затова при бременности, постигнати чрез ин витро оплождане, ние препоръчваме щателна оценка на феталната анатомия и извършване на допълнително изследване на феталното сърце - фетална ехокардиография.

10. Вертикален пренос на генетични заболявания и субфертилен фенотип

Макар и редки като процент, генетичните причини за инфертилитет и при двата пола са добре известни на генетиците, но рядко попадат в полезрението на акушер-гинеколога, която проследява бременност. Съвременните техники за асистирана репродукция преодоляват наличието на структурни хромозомни аномалии, водещи до инфертилитет, като автозомни инверсии или траслокации, в това число балансирани. Този проблем при двойката обикновено е диагностициран предварително чрез кариотипиране на мъжете с азооспермия и тежка олигозооспермия, както и при жените с повтарящи се спонтанни аборти и имплантационни неуспехи. Ако при такива двойки е приложена предимплантационена генетична диагностика (PGD) и са селектирина ембриони, които не носят генетичния дефект на родителя, проследяването на бременността не изисква допълнителни изследвания. Ако това не е направено, препоръчително е да се помисли за диагностика по време на бременност чрез хорионбиопсия или амниоцентеза.

При мъже с микроделеции в дългогого рамо на Y хромозома, конкретно в AZF региона и при синдром на Клайнфелтър, момчетата ще унаследят субфертилния фенотип на бащата, което изисква по-нататъшно проследяване.

При някои моногенни заболявания, както и при кистозна фиброза, вертикалната трансмисия на генетичния проблем може да се избегне чрез изследване на партньорката и предлагането на PGD или инвазивен диагностичен тест по време на бременност, ако тя е носител.

При нормален родителски генетичен набор средите, използвани при прилагане на IVF, могат да предизвикат епигенетични промени и проблеми с импринтинга. Тези синдроми обаче са спорадични, напр. синдромът на Beckwith-Wiedemann и синдромът на Angelman са с честота под 1 на 12 000 новородени, така че допълнително генетично скриниране при деца, заченати след IVF, не се препоръчва.

11. Поликистозен яйчников синдром (ПКЯС)

Обръщаме специално внимание на ПКЯС заради неговата честота и нуждата от овариална стимулация и индукция на овулацията. Рисковете по време на бременност са свързани с развитието на гестационен диабет, хипертония на бременността, прееклампсия и преждевременно раждане, като тези рискове съществуват и при едноплодна бременност и ПКЯС. При жени със съмнение за ПКЯС е много важно поставянето на правилната диагноза преди бременност, за което ние използваме критериите, приети с консенсус на симпозиум на ESHRE/ASRM през 2003 г. в Ротердам. По време на предконцепционната консултация даваме насоки за корекция на телесното тегло чрез диетичен режим, физически упражнения и лекарства, особено при наличие на метаболитен синдром. По време на бременност се придържаме към методичните указания по захарен диабет, които са обсъдени и приети на Консенсусна конференция, организирана от Българско дружество по ендокринология на 02 април 2004 година с участието на 120 ендокринолози от страната. Ако няма други рискови фактори, предлагаме скрининг за диабет през втория триместър – между 24-та и 28-ма гестационна седмица.

Диагнозата се поставя при ниво на плазмена глюкоза на гладно > 7.0 mmol/l или случайна плазмена глюкоза > 11.1 mmol/l.

При венозна плазмена глюкоза > 6.0 mmol/l в хода на бременността се провежда орален глкозотолерантен тест (ОГТТ) със 75 g глюкоза. Счита се, че има диабет

  • при плазмена глюкоза на гладно > 7.0 mmol/l или
  • при плазмена глюкоза на 120 минута при ОГТТ > 7.8 mmol/l

В последния триместър на бременността предлагаме стриктно проследяване при бременни с гестационен диабет. Допълнителните тестове зависят от тежестта на заболяването и наличието на други медицински проблеми.

12. Бременност, постигната с донорска яйцеклетка (ДЯ)

Жените, бременни с ДЯ, имат по-висок риск от:

  • Хипетрония (високо артериално кръвно налягане) по време на бременност (Бременност-индуцирана хипертония, БИХ)
  • Прееклампсия и еклампсия
  • Преждевременно раждане
  • Ниско тегло на детето при раждане
  • Оперативно родоразрешение (Цезарово сечение)

Тези рискове са свързани с ДЯ и са независими от останалите рискови фактори, като възраст на майката или многоплодна бременност, освен това имат кумулативен ефект заедно с присъщите рискове, предизвикани от бременността и свързани с майчините характеристики.

Затова преди бременност с ДЯ се препоръчва да се проведе консултация с жената-реципиент, за да се дискутират евентуалните рискове и ползи. Добре е също така лекарите, проследяващи бременността, да получат информация за използването на ДЯ, за да имат предвид рисковете, свързани с процедурата. Хипертоничните нарушения по време на бременност се диагностицират при 10% от бременните, а тежките им форми засягат до 5% от бременностите. В световен мащаб прееклампсията представлява една от основните причини за майчината и неонатална заболеваемост и смъртност. Затова е желателно предварително да се направят изследвания за съществуващи рискови фактори за БИХ, включително хипертония извън бременност, всички патологии с активация на ендотела на кръвоностните съдове и хронично възпаление (като диабет), затлъстяване, тютюнопушене, бъбречно заболяване, хронични инфекции, някои автоимунни заболявания (системен лупус еритематодес), наличие на антифосфолипидни антитела (антифосфолипиден синдром), някои генетични маркери и фамилна анамнеза за прееклампсия. Ако се установят такива рискове, добра практика е те да се лекуват преди опит за ин витро оплождане с ДЯ. Описани са също и расови различия.

По време на бременност се препоръчва комплексно наблюдение, което включва:

  • Редовно измерване на кръвното налягане в двете ръце, за да се установи хипертония, изискваща ранно лечение.
  • Доплерова велосиметрия за ранно установяване на променените в доплеровите мерки (PI) на кръвотока през маточната артерия са предиктивен показател за ранен риск от прееклампсия и трябва системно да се оценяват.
  • Ранната терапия с аспирин (след 12, но преди 16-тата седмица на бременността) може да се има предвид, тъй като подобрява процесите на плацентация и може да предотврати или забави появата на ранна прееклампсия. Това лечение може също така да ограничи свързаната с прееклампсия заболеваемост и смъртност.
  • Ранна оценка на два биохимични маркера, плацентен растежен фактор (PlGF) и свързан с бременността плазмен протеин А (PAPP-A). Намалените им нива в майчината кръв са прогностични за прееклампсия, като дават възможността за започване на своевременно лечение.

Най-вероятната текуща хипотеза за обяснение на БИХ при бременни жени е липсата на имунологична толерантност към плода, чийто цялостен геном е алогенен (чужд) спрямо тази на майката. Възможно е в бъдеще да се търси HLA-съвместимост между донори и реципиенти на яйцеклетки, както се прави при трансплантациите на органи. Това е един възможен вариант за намаляване на рисковете от БИХ и прееклампсия при ДЯ.

В емоционален аспект към тревогите, обичайно съпътстващи бременните жени преди и по време на бременност след инфертилитет, се добавят допълнителни психологически проблеми, свързани с ДЯ.

Някои от тях са:

  • Страх от липсата на генетична връзка с бебето
  • Неизвестност относно произхода на ДЯ и евентуалните свързани с донорката заболявания и предразположения
  • Притеснения относно емоционалната връзка между майката и бебето, което не носи нейните гени
  • Тревоги, свързани с проявите на обществен негативизъм и неразбиране от страна на обществото и роднините, което често води до несподеляне на информацията за ДЯ
  • Критика и отхвърляне от страна на близкото роднинско обкръжение
  • Планиране на момента за споделяне на истината с детето и притеснения как този факт ще се отрази на отношенията между детето и родителите
  • Хипотетична връзка между детето и другите деца на донорката, които са полубратя или полусестри

Емоционалната подкрепа от страна на информирани и разбиращи групи от настоящи и бивши пациенти с инфертилитет, повишена информираност на обществото и консултации с психолог са част от мерките, които могат да помогнат за по-лесно справяне с психологическата част на лечението на инфертилитета с използване на ДЯ.

13. Оперативно родоразрешение

Придружаващите заболявания, възрастта, многоплодната бременност и други рискови фактори увеличават процента на оперативно родоразрешение при бременни след инфертилитет.

Бременността при жена с безплодие в анамнезата е рискова, проследяването ѝ е специфично и добрият изход до голяма степен зависи от лекаря – от неговата добросъвестност, квалификация и системен подход.